Medikationsfehler
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Medikationsfehler

Studien zeigen eine klare Tendenz zu möglichen und tatsächlichen körperlichen Schäden in Bezug auf Fehler bei der Verabreichung von injizierbaren Medikamenten auf

In der Anästhesie

  • Das Auftreten von Medikationsfehlern (ME, en: medication error) bei der Verabreichung von Medikamenten durch einen IV-Bolus wird auf einen Fehler in zweihundert Einsätzen von Anästhetika geschätzt (1:200) (5, 6)
  • Bei einem von zwanzig perioperativen Verabreichungen von Medikamenten trat ein Medikationsfehler (ME) und/oder ein unerwünschtes Arzneiereignis (ADE, en: adverse drug event) auf:
    • 1/3 der ME führten zu erkannten ADE
    • 2/3 wiesen ein Schädigungspotenzial auf (7)

Je mehr Schritte im Prozess der Medikamentenvorbereitung erforderlich sind, desto höher die Wahrscheinlichkeit, dass Fehler auftreten (2, 3, 4) :

  • Fehler bei der Auswahl
  • Fehler bei der Verdünnung
  • Fehler bei der Identifizierung/Etikettierung (oder Fehlen der Identifizierung/Etikettierung)

Wird von einem Menschen die Ausführung einer auf Präzision basierten Aufgabe in einer stressigen Situation gefordert, führt dies zwangsläufig zu Fehlern und Verzögerungen sup> (4)

Richtlinie der EMA (18)

„Good practice guide on risk minimisation and prevention of medication errors“

„Medikamente für die akute Anwendung in Notfallsituationen sollte in einem einsatzbereiten Format zur Verfügung stehen ohne eine Bemessung von Dosierungen und Lösungen zu erfordern.“

 

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